PLANO DE SAÚDE
EMPRESARIAL

O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão.

a. Adesão: viabilizados para grupos de pessoas definidos de acordo com a sua categoria profissional ou área de atuação e vinculadas a uma entidade de classe ou instituição que as representa.

b. Empresariais: viabilizados para grupos de pessoas que trabalham em uma mesma empresa. prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário.

Se for um plano coletivo por adesão (contratado por um sindicato ou uma associação), pode acontecer cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que o plano de saúde pode ou não cobrir, por até no máximo 24 meses, cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Após esses 24 meses, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos esses atendimentos. Por outro lado, se for um plano coletivo empresarial (contratado pela empresa para a qual a pessoa trabalha) com mais de 30 beneficiários e o consumidor tiver ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato do plano de saúde ou da vinculação desse consumidor à empresa contratante, não poderá ocorrer cobertura parcial.

Depende. Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Assim, novos funcionários ou dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar no plano.

Caso o ingresso no plano ocorra após esses períodos ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência. Saiba mais sobre os prazos máximos de carência

A carência é o período de espera entre a contratação do plano e a permissão para utilizar certos serviços cobertos. Seu aproveitamento é a possibilidade de contratar um plano de saúde, da mesma operadora ou de uma operadora diferente, sem necessidade de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Esse direito é garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 02/01/1999, independentemente do tipo de contratação do plano. Sendo seus requisitos:

• O plano atual deve ter sido contratado após 1o de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei no 9.656/98)
• O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado
• O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades
• O beneficiário deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano: 1a portabilidade: 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente 2a portabilidade: Se já tiver feito portabilidade para um plano antes, o prazo de permanência exigido é de pelo menos 1 ano; ou de 2 anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior
• O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual

A CPT, ou cobertura parcial temporária, é uma restrição para cirurgias, procedimentos complexos e leitos dependentes de maior tecnologia para pessoas que já estavam doentes antes da assinatura do contrato.

Por lei, condições preexistentes podem gerar uma CPT de até 1 ano. Por outro lado, os períodos de carência máximos são menores. Veja a seguir:

• casos de urgência e emergência: 1 dia;
• parto a partir da 37a semana de gravidez: 300 dias;
• demais casos: 180 dias.

Trata-se do valor/porcentagem que é pago, além da mensalidade, após o uso dos serviços oferecidos pelo plano, seja uma consulta médica, realização de exames ou outros procedimentos. Pode parecer uma desvantagem, porém isso diminui os custos e, para aqueles que usam pouco e não querem alterar a rede credenciada/padrão do plano, pode ser uma boa opção.

O modelo de coparticipação é muito interessante para pequenos negócios que, muitas vezes, estão iniciando a oferta de benefícios.

Além disso, é verdade que nunca haverá a cobrança integral de um procedimento, afinal, é disso que se trata a coparticipação, garantindo ao consumidor uma suavização substancial sobre os custos dos procedimentos a serem realizados

Não, os dependentes são vinculados ao mesmo plano do titular. Dessa forma, toda a cobertura que é destinada ao beneficiário também é extensiva aos agregados.

Até 30 dias após o parto coberto pelo plano, deve ser feito o pedido de inclusão da criança. Desse modo, prazos de carência e preenchimento de declaração de saúde não serão exigidos. Durante o período entre o nascimento e a chegada da carteirinha, o bebê poderá ser atendido com o cartão magnético da mãe.

Pessoas com plano de saúde podem abater estes valores no imposto de renda e, para isso, é necessário encaminhar uma declaração completa, incluindo os reembolsos. Todas as operadoras fornecem na área do beneficiário um demonstrativo detalhado, que deve ser submetido no menu de Pagamentos Efetuados durante a declaração.

Em planos que oferecem a opção de livre escolha é possível se consultar com profissionais fora da rede credenciada do seu plano e ser ressarcido do valor gasto posteriormente. Cada operadora e cada plano possui uma porcentagem de reembolso diferentes, porém é bom saber que nunca será o valor integral.

O MEI é um tipo de CNPJ, o que possibilita a contratação de um plano para pequenas e médias empresas. Contudo, tenha em mente que esses planos exigem um mínimo de 2 ou 3 pessoas (dependendo da operadora) para contratação.

No geral, as seguradoras são mais rígidas quanto a entrada de dependentes nos planos, permitindo apenas cônjuges, filhos, dependentes legais e enteados. As operadoras, por outro lado, também permitem a inserção por parentesco ou afinidades.

No final, a decisão fica a cargo de cada operadora, mas a legislação da ANS permite que sejam incluídos cônjuges, filhos, enteados, dependentes legais, pais, tios, sobrinhos, netos, avós e sogros.

De acordo com a lei n° 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos de planejamento familiar, sendo que o DIU, com o dispositivo, se encaixa nessa categoria. São obrigatórios os seguintes procedimentos:

• Laqueadura;
• Vasectomia;
• DIU hormonal (como por exemplo o Mirena);
• DIU não hormonal (como por exemplo o de cobre).

Sim, porém, o cliente ao contratar um plano de saúde tem que ter a ciência que deve aguardar um período de 02 anos para fazer a cirurgia. Apesar da cirurgia bariátrica estar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, devem existir algumas particularidades no caso do paciente para que a operadora efetue a liberação. O paciente deve ter um laudo médico que comprove obesidade e que nenhum outro método foi eficaz. Sem esse documento, a operadora pode classificar como um procedimento estético, não liberando sua realização.

• por variação de custos; nos planos empresariais e pessoa física, sempre na data do aniversário da apólice e nos planos coletivos por adesão, de acordo com as datas pré-estabelecidas por cada administradora de benefícios e seus acordos com as respectivas seguradoras/operadoras de saúde.
• mudança de faixa etária: Somado ao reajuste anual, os beneficiários de planos de saúde podem ter o valor de suas mensalidades ajustados quando mudam de faixa etária. Essa correção se deve ao perfil de uso dos serviços de saúde, estimado com base em experiências estatísticas, que apontam aumento da procura por cuidados médicos com o avançar da idade.